ADH�SION / DON
FICHE D'ADH�SION (DON)
personne physique (50 $ et plus) personne morale (75 $ et plus)
Expiration : 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0 janvier f�vrier mars avril mai juin juillet ao�t septembre octobre novembre d�cembre 0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (Syst�me non s�curis�)
IDENTIT� DU COTISANT / DONATEUR
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Organisme / Entreprise:
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T�l.
Courriel :
Nous d�sirons recevoir un re�u ordinaire un re�u aux fins d'imp�t
No d'enregistrement : 0663690